Aanmelden huiswerkhulp

Ja, ik wil graag een leerling aanmelden voor huiswerkhulp!
Let op: de velden met * zijn verplicht in te vullen.

    Gewenste vestiging *

    Voornaam leerling *

    Achternaam leerling *

    Adres *

    Postcode *

    Woonplaats *

    Mobiele telefoon leerling

    Geboortedatum leerling *

    Aanhef + voorletters ouder *

    Achternaam ouder *

    Telefoon *

    Mobiele telefoon ouder

    E-mail adres ouder *

    Zit in klas * *

    Ik geef de leerling op voor * dagen huiswerkhulp.

    Ik geef toestemming voor automatische incasso:

    Rekeningnummer

    Ten name van

    Plaats

    Opmerkingen

    Informatie over het NHI kreeg ik via *

    Wanneer u hierboven 'Anders' heeft gekozen, kunt u dan aangeven op welke manier?

    captcha

    NHI-afbeelding-logo-sidebar

    Meld je aan!

    NHI-afbeelding-aanmelden-huiswerkhulp